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全民参保篇 | 上海市“大病医保”使用指南
2025-09-24 10:03

当我们遭遇重大疾病需要支付高额医疗费用的时候,如果已经享受了基本医疗保险待遇,对于符合条件的费用,大病保险将提供额外的补充待遇。本期,小嘉就带你了解本市“大病保险”政策。


一、上海市职工医保门诊大病(门慢门特)


1.疾病范围

包括重症尿毒症3项(血透、腹透、肾移植术后抗排异治疗),恶性肿瘤治疗5项(放疗、化疗、同位素治疗、介入治疗、中药治疗),精神病治疗。


2.享受待遇

参保人员在办理大病登记手续后,在门诊做相关治疗项目,可享受门诊大病(门慢门特)待遇,即享受住院标准的支付比例(在职人员个人支付15%,退休人员个人支付8%),不用支付起付线、不使用个人当年账户资金(可使用历年账户资金)。


3.注意事项

只有在门诊进行化疗、放疗等上述规定的相关项目的治疗时才需要办理门诊大病(门慢门特)登记。


登记医疗机构以2所为限,同一治疗项目限于在1所定点医疗机构登记。


恶性肿瘤患者享受待遇的期限为自肿瘤首次确诊或复发之日起18个月,期满后因病情需要可酌情延长。恶性肿瘤病人进行中医药抗肿瘤治疗项目的待遇期限为5年。


每次登记的有效期为6个月,超过期限需要继续医疗的,可按规定到大病医疗的医疗机构重新办理登记。


二、上海市城乡居民大病保险


1.疾病范围

包括重症尿毒症透析治疗(血透、腹透)、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗)、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)。


本市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血所发生的医疗费用,一并纳入居民大病保险范围。


2.享受待遇

参保人员患上述疾病,经基本医疗保险结算后,在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用,由居民大病保险资金报销60%,本市低保、低收入家庭成员报销65%。


参加本市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金的,在享受居民基本医疗保险待遇后,先扣除少儿基金支付部分,剩余的个人自负费用,再由居民大病保险资金报销。


参保人使用家庭共济资金支付的费用,不纳入大病保险减负范围。


居民大病保险的支付范围、审核管理等参照本市职工基本医疗保险门诊大病的有关规定。


3.注意事项

根据我国政策规定,所有缴费参加城乡居民基本医疗保险的人群,均被视为大病保险的参保人,并不需要单独申请参保或者额外的缴费。


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